'The law of immiseration'

Ik vond dit pareltje in het essay Free to choose door psychiater en schrijver Theodor Dalrymple, opgenomen in zijn bundel Life at the Bottom. Om mij maar even aan een Nederlandse vertaling te wagen: "misère neemt toe opdat het de middelen tot haar verzachting kan bevredigen" (andere vertaalsuggesties zijn meer dan welkom).

Oftewel: misère en leed manifesteert zich, wiskundig gezien, als een functie van het aantal zorginstellingen en het beschikbare budget.

De hypothetische wet is overigens toe te schrijven aan een collega van Dalrymple, dr. Colin Brewer.

De stelling stoelt vooralsnog niet op hard bewijs, maar het klinkt plausibel en is bovendien food for thought. Leon de Winter heeft ook veel geschreven over de verzorgingsstaat en raakt daarbij vaak eenzelfde snaar als Dalrymple. De afgelopen decennia zijn gekenmerkt door een trend van toenemend pathologiseren van gedrag dat voorheen wellicht als onwenselijk of onhandig werd beschouwd, maar geenszins als ziektebeeld werd gezien.

Het ziektebeeld Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) is hiervan het meest voorname voorbeeld. In de VS is het aantal ADHD diagnose van 1997 tot 2006 per jaar (!) met 3%(!) toegenomen. Een soortgelijke studie vermeldde een jaarlijkse toename in ADHD diagnosen van 5,5% tussen 2003 en 2007.

Vergelijkbare resultaten doen zich gelden op Europese bodem. Wat is er aan de hand?

Hebben onze kinderen de afgelopen twee decennia meer last van aandachtstekort en hyperactiviteit dan de miljarden kinderen die de aarde voorheen hebben bevolkt? Is het een medisch diagnostische trend, zoals bijvoorbeeld de meervoudige persoonlijkheidsstoornis die tussen 1980 en 1990 buitengewoon vaak gediagnosticeerd werd? (Even een kleine side note: de meervoudige persoonlijkheidsstoornis heet tegenwoordig dissociatieve identiteitsstoornis en wordt nog maar zelden gesteld en vaak niet meer als valide ziektebeeld beschouwd. In de volksmond heet deze aandoening Schizofrenie, maar dat heeft er niets mee te maken, die term heeft vooral betrekking op psychotische symptomen). Of zien wij hier The law of immiseration in werking? Waarschijnlijk is het een combinatie van beide, maar wat is het werkende mechanisme achter de laatste genoemde dan?

Dalrymple noch Brewer wijden na het poneren van hun veronderstelde wetmatigheid uit over de werking ervan. Zelf vermoed ik dat twee processen de wet in stand houden, als ooit blijkt dat de wet zowaar geldig is.

1. De zogenoemde ‘means available for its [misery] alleviation’ zijn zorginstellingen, al dan niet draaiend op belastinggeld. In zorginstellingen werken mensen die er het brood verdienen waarmee zij hun gezinnen voeden. De mensen die middels hun werk bij deze zorginstellingen hun gezin voeden, zijn gebaat bij een aanhoudende, en wellicht zelfs toenemende stroom van patiënten. Het valt niet uit te sluiten, en is op face value plausibel, dat instellingen die specifieke ‘aandoeningen’ behandelen, geneigd zijn inderdaad die specifieke diagnose te stellen, opdat hun werkgelegenheid niet opdroogt of zelfs toeneemt. Ik moet hier ook een opmerking in hun verdediging plaatsen. Zelf ben ik ook werkzaam op een gespecialiseerde zorginstelling, en het geldt voor bijna alle medewerkers van onze en soortgelijke instellingen, dat er een bepaalde conformation bias heerst waar het draait om diagnosen. Het komt voor dat we onze klinische vermoeden proberen te bevestigen, meer dan dat men bezig is echt met een open geest te diagnosticeren. Dit is te wijden aan het feit dat a) patiënten al door een centraal coördinatiepunt naar onze gespecialiseerde afdeling zijn doorgestuurd en er dus ook bij anderen elders op de ladder een vermoeden richting ons soort problematiek bestond en b) we zijn het best opgeleid in het detecteren van de problematiek waartoe onze afdeling is opgericht. Soms is er dus spraken van een hele licht vorm van: je kunt alleen zoeken wat je kent.

2. Mensen of ouders van kinderen waarbij een aandoening vermoed wordt, kunnen zich aangetrokken voelen tot de voordelen die de verzorgingsstaat beschikbaar maakt zodra er aandoening officieel gediagnosticeerd is. Een kind met ADHD kan bijvoorbeeld onder de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) aanspraak maken op een persoonsgebonden budget (PGB). Dit geldt als een ‘een extra budget waarmee ze zorg kunnen inkopen die nodig is voor het functioneren van hun kind.’ Het is goed gedocumenteerd hoe fraude gevoelig dergelijke overheidspotjes zijn.

3. Mensen gaan, in lijn met de trend uit de medische wereld, mee in het pathologiseren van hun eigen gevoelens en gedrag, waar dit voorheen als een natuurlijk onderdeel van het leven werd beschouwd. De vaststelling dat men dan wel aan een aandoening zal lijden, brengt hun in het hulpverleningscircuit.

Ik heb nu ADHD als voorbeeld gebruikt, maar de wonderlijke wereld van state benefits is lang, ook waar het draait om aandoeningen van een meer psychische dan lichamelijke aard. Het is eigenlijk een subversief systeem.

De combinatie van mechanisme 1, 2 en 3 vormen wellicht samen het werkende mechanisme achter "The law of immiseration: misery increases to meet the means available for its alleviation."

De verzorgingsstaat blijft een gevaarlijk fenomeen. Het kan een tijdsgeest opleveren waarin lijden gangbaarder en wellicht zelfs rendabeler wordt dan leiden. Dit is in elk denkbaar opzicht onwenselijk.