Een lange wachtlijst kan recht geven op volledige vergoeding bij een andere behandelaar

Bij de behandelaar die een contract heeft met je zorgverzekeraar kun je voorlopig niet terecht. Een andere aanbieder heeft eerder plaats, maar daar zou je volgens je polis een deel zelf moeten betalen. Daarmee hoeft het verhaal niet afgelopen te zijn. Als zorgbemiddeling geen tijdige oplossing oplevert, kan je verzekeraar verplicht zijn de zorg bij een aanbieder zonder contract volledig te vergoeden.

Aan die uitzondering zit een belangrijke voorwaarde: je moet de verzekeraar eerst daadwerkelijk om bemiddeling hebben gevraagd. Zelf een behandeling boeken en achteraf melden dat de wachtlijst elders lang was, biedt niet dezelfde zekerheid.

Voor iemand die al weken aan het bellen is, klinkt dat als nóg een tussenstap. Financieel kan juist die stap veel verschil maken.

Iedere verzekerde kan volgens de Nederlandse Zorgautoriteit een beroep doen op zorgbemiddeling. Welk type polis je hebt, verandert dat recht niet.

De verzekeraar moet dan helpen zoeken naar passende zorg die tijdig beschikbaar is. Dat kan bij een andere gecontracteerde aanbieder zijn. Is daar geen plek, dan kan de verzekeraar contact opnemen met een aanbieder waarmee geen contract bestaat.

Voor zo’n behandeling kunnen vooraf individuele afspraken worden gemaakt. De NZa beschrijft daarnaast de situatie waarin bemiddeling geen tijdige gecontracteerde zorg oplevert, terwijl een niet-gecontracteerde aanbieder die wel kan leveren. Dan mag de verzekeraar de vergoeding niet beperken vanwege het ontbreken van een contract.

De gebruikelijke vergoeding uit je polis is daarmee niet altijd het laatste woord. Wel moet duidelijk zijn dat de bemiddeling daadwerkelijk is gevraagd en geen tijdige oplossing heeft opgeleverd.

Maak bij het eerste contact duidelijk waarvoor je hulp nodig hebt. Geef door om welke behandeling het gaat, waar je op de wachtlijst staat en welke wachttijd aan je is meegedeeld.

De Rijksoverheid verwijst patiënten bij lange wachttijden naar hun zorgverzekeraar. Die kan onderzoeken of je bij een andere instelling eerder terechtkunt. Het gaat dus om een concrete zoektocht naar een alternatief, niet alleen om een algemene vraag over de dekking van je polis.

Vraag daarom expliciet om wachtlijstbemiddeling of zorgbemiddeling. Bewaar de bevestiging en noteer welke mogelijkheden de verzekeraar aanbiedt. Als een voorgestelde aanbieder vervolgens toch geen plaats heeft, koppel dat terug. Anders kan in de administratie een oplossing staan die voor jou in werkelijkheid niet bestaat.

Niet iedere behandeling heeft dezelfde aanvaardbare wachttijd. Daarvoor bestaan de zogenoemde Treeknormen: afspraken over hoe lang iemand op bepaalde zorg zou moeten wachten.

De Consumentenbond noemt voor de geestelijke gezondheidszorg bijvoorbeeld maximaal vier weken tot de intake en maximaal veertien weken tot de start van de behandeling. Die veertien weken zijn de totale wachttijd, niet nog eens veertien weken boven op de intakeperiode.

Dat voorbeeld kun je niet zonder meer gebruiken voor iedere operatie, ieder onderzoek of elke andere behandeling. Vraag welke norm voor jouw zorg geldt en vanaf welk moment de wachttijd wordt berekend. Dat geeft meer houvast dan alleen de mededeling dat een wachttijd “erg lang” voelt.

Een eerdere afspraak bij een andere aanbieder is prettig. Maar voordat je die vastlegt, wil je weten wie de rekening betaalt.

De Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen adviseert vooraf te bespreken welke kosten worden vergoed. Ook kan bij een overstap naar een andere zorgverlener een nieuwe verwijzing nodig zijn.

Vraag om een schriftelijke bevestiging waarin de aanbieder en de behandeling herkenbaar zijn opgenomen. Een antwoord als “u mag daarheen” is minder duidelijk dan een afspraak over de vergoeding. Je wilt voorkomen dat toestemming voor een bezoek later wordt uitgelegd als toestemming tegen het lagere standaardtarief uit de polis.

Bewaar daarnaast de correspondentie over de bemiddeling. Noteer wanneer je om hulp vroeg, welke aanbieders zijn benaderd en waarom die geen oplossing boden. Dat maakt het makkelijker om een later verschil van inzicht concreet te bespreken.

Deze uitzondering gaat over de vergoeding van verzekerde zorg bij een aanbieder zonder contract. Ze maakt een behandeling die buiten het verzekerde pakket valt niet alsnog verzekerd.

Ook het eigen risico kan blijven gelden. Volgens Zorginstituut Nederland betalen volwassenen voor veel zorg uit de basisverzekering eerst eigen risico. Dat staat los van een korting op de vergoeding wegens het ontbreken van een contract.

Vraag dus naar beide bedragen: wat vergoedt de verzekeraar voor de behandeling, en wat blijft er voor jou over aan eigen risico of andere toepasselijke eigen betalingen? Met die antwoorden weet je vóór de eerste afspraak of sneller geholpen worden ook financieel haalbaar is.