Operatie van €2.175,35 afgewezen, toch geld teruggekregen

Een rekening van €2.175,35 voor een operatie in Turkije werd eerst afgewezen en later alsnog betaald. De omslag kwam na bemiddeling door de Ombudsman Zorgverzekeringen. Onduidelijke informatie van de alarmcentrale speelde een belangrijke rol. De verzekeraar vergoedde de ingreep uiteindelijk uit coulance.

SKGZ beschrijft de zaak van een man die tijdens familiebezoek een hernia kreeg en zich liet opereren in een privékliniek. Zijn vader had vooraf de alarmcentrale gebeld en begrepen dat medische stukken later met de rekening konden worden ingediend.

Toch volgde een afwijzing. Volgens de verzekeraar voldeed de operatie op dat moment niet aan de voorwaarden voor verzekerde zorg. Van het beslissende telefoongesprek bleken geen aantekeningen beschikbaar. Na tussenkomst van de Ombudsman ging de verzekeraar uit van de goede trouw van de verzekerde.

SKGZ beschrijft de bemiddeling in deze casus. Naam en omstandigheden zijn door de organisatie aangepast om herkenning te voorkomen.

Voor wie tijdens een vakantie medische hulp nodig heeft, is vooral de vraag van belang welke zorg onder de Nederlandse verzekering valt. De locatie van het ziekenhuis geeft daar op zichzelf geen antwoord op.

SKGZ legt uit dat de basisverzekering onverwacht noodzakelijke zorg in het buitenland kan vergoeden, voor zover die zorg ook in Nederland verzekerd is. Het bedrag is doorgaans begrensd tot wat voor dezelfde behandeling in Nederland zou worden vergoed.

Een privékliniek kan aanzienlijk meer rekenen. Het verschil kan voor eigen rekening blijven, afhankelijk van de polis en eventuele aanvullende dekking. Ook vervoer terug naar Nederland valt niet vanzelf onder de basisverzekering.

Dat maakt het verstandig om naast de vraag óf iets verzekerd is ook te vragen hoeveel wordt vergoed. Een bevestiging dat er dekking bestaat, zegt nog niet dat iedere euro op de buitenlandse factuur wordt betaald. De dekking van een aanvullende verzekering of reisverzekering moet afzonderlijk worden bekeken. Lees de uitleg over onverwachte zorg op vakantie.

Bij onverwachte zorg adviseert SKGZ zo snel mogelijk de alarmcentrale te bellen. Die kan helpen met een geschikte zorgverlener en uitleg geven over de verzekering.

Tijdens zo’n gesprek kunnen verschillende vragen door elkaar lopen. Kan het ziekenhuis de stukken opsturen? Is een rekening achteraf in te dienen? Is voor de behandeling toestemming verleend? Dat zijn verschillende mededelingen.

Een praktische vraag is daarom: bevestigt u alleen dat ik mag declareren, of bevestigt u ook de vergoeding? Vraag zo mogelijk om een e-mail waarin staat wat is afgesproken en welke informatie nog ontbreekt.

Noteer daarnaast het tijdstip, de naam van de contactpersoon en het dossiernummer. Dat is vooral nuttig als meerdere mensen namens jou bellen. Zo kun je later duidelijk aangeven op welke informatie je hebt vertrouwd, zonder te moeten reconstrueren wie welk gesprek voerde.

Wie speciaal naar het buitenland reist voor een medische behandeling, moet de vergoeding vooraf uitzoeken. Een afspraak met een buitenlandse arts is nog geen afspraak met de Nederlandse verzekeraar.

Voor geplande zorg adviseert SKGZ om onder meer een behandelplan, kostenoverzicht en verwijzing mee te sturen bij een verzoek om toestemming. De verzekeraar beoordeelt of de behandeling aan de toepasselijke eisen voldoet. Bekijk de informatie over geplande zorg in het buitenland.

Vraag daarbij welke zorginstelling is goedgekeurd en of de toestemming ook de voorgestelde behandeling omvat. Een wijziging van kliniek, ingreep of prijs kan nieuwe vragen oproepen. Met een algemeen antwoord over “zorg in het buitenland” heb je dan onvoldoende houvast.

Bewaar de schriftelijke reactie bij je medische en financiële stukken. Bij een latere declaratie kun je zo laten zien wat vooraf is voorgelegd en waarop het antwoord betrekking had.

Ben je het niet eens met een beslissing, dien dan eerst een klacht in bij je eigen zorgverzekeraar. Vraag om een inhoudelijke uitleg van de reden voor afwijzing en verwijs naar eerdere correspondentie.

Kom je er niet uit, dan kan SKGZ helpen. Voor de aanvraag zijn onder meer het polisblad, de klacht en de schriftelijke reactie van de verzekeraar nuttig. Wacht daar niet eindeloos mee: er gelden termijnen voor de behandeling van klachten. Dit heb je nodig om een klacht in te dienen.

De Ombudsman bemiddelt kosteloos. Als een geschil een formeel oordeel nodig heeft, kan de Geschillencommissie Zorgverzekeringen een uitspraak doen. Die route verschilt van bemiddeling en kent eigen voorwaarden en kosten. SKGZ licht beide procedures toe.

Leg in je klacht afzonderlijk uit wat je vraagt: vergoeding van de rekening, herbeoordeling van de dekking of onderzoek naar verstrekte informatie. Hoe duidelijker die vragen zijn, hoe beter zichtbaar wordt waar het meningsverschil werkelijk over gaat.